О некоторых теоретических проблемах социально-страхового обеспечения

За прошедшие два десятилетия российская система здравоохранения претерпела несколько этапов реформирования. Последний из них связан с реализацией Приоритетного национального проекта «Здоровье», целью которого является организационное и финансовое совершенствование оказания гражданам медицинской помощи. Следующим шагом органов федеральной власти должно стать принятие концепции развития российского здравоохранения до 2020 года. В настоящее время к разработке данной концепции привлечена широкая общественность – представители РАМН, врачебных сообществ, фармацевтического бизнеса. Целью обсуждения будущей концепции в таком формате является кардинальное изменение ситуации в отечественном здравоохранении. Спектр рассматриваемых вопросов очень широк: от порядка записи на прием к участковому врачу до изменения существующей системы финансирования медицинской помощи. Немало предложений звучит и относительно преобразования обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС).

Значительные отличия системы ОМС стали предметом многих научных исследований. В частности, М.Ю. Федорова среди отличительных черт обязательного медицинского страхования называет: 1) особенности субъектного состава; 2) специфику социального риска; 3) специальные правила формирования финансовой системы; 4) натуральную форму обеспечения; 5) отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска.

Для застрахованного лица – главного субъекта в обязательном медицинском страховании – особое значение имеют вопросы, связанные с социально-страховым обеспечением. В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование гарантирует гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Федеральный закон от 16 июля 1999 г. «Об основах обязательного социального страхования» среди видов страхового обеспечения называет оплату медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи. Несмотря на указанное противоречие, застрахованное лицо получает именно медицинские услуги, которые и выступают социально-страховым обеспечением в натуральной форме.

При необходимости получить медицинскую помощь каждый гражданин сталкивается с проблемами определения конкретных видов медицинских услуг, которые должны предоставляться ему в рамках ОМС, а также получения информации об их объеме и условиях. К сожалению, в действующем законодательстве эти вопросы урегулированы фрагментарно. Так, в Законе об основах социального страхования закреплено право на своевременное получение страхового обеспечения в порядке и на условиях, которые установлены федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Обращение к Закону о медицинском страховании также не позволяет четко определить условия страхового обеспечения, так как содержит отсылочную норму, согласно которой граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора. Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем и страховщиком. В тексте типовой формы договора сказано, что объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий).